Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Российская газета-неделя, 22 февраля 2018 г.

Кто проглотит пилюлю

Семь правил жалобы на врача

788 просмотров

Тем, как работает наше здравоохранение, полностью удовлетворен только каждый десятый. А более половины (52%) имеют к медицине претензии.

Что делать, если возникает конфликт между пациентом и врачом? Как добиться, чтобы больных не держали часами в очередях, чтобы записаться к нужному специалисту можно было без проблем, не прилагая массы усилий? Кто поможет обиженному пациенту? «РГ-Неделя» обратилась за разъяснениями во Всероссийский союз медицинских страховщиков.

Право жаловаться

Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в РФ» говорит, что все мы имеем право на получение качественной медицинской помощи. А задача следить за качеством работы поликлиник и больниц возложена на страховые медицинские организации.

Тот страховщик, который выдавал вам полис ОМС, обязан защищать ваши интересы пациента. Страховые компании проводят плановые проверки в медучреждениях - это первое направление контроля. А второе направление - работа с обращениями граждан. Поэтому если конфликтную ситуацию не удается разрешить непосредственно в медорганизации (с вашим врачом, заведующим отделением, заместителем главного врача по лечебной работе и, наконец, самим главным врачом), недовольный пациент имеет полное право написать жалобу в страховую компанию.

Документы

Непосредственно работа СМО с обращениями граждан регламентирована Федеральным законом № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» от 02.05.2006 г. (59-ФЗ), в котором перечислены все необходимые условия подачи обращения, порядок его рассмотрения и многие другие важные моменты.

1 В каких случаях нужно жаловаться

Застрахованный имеет право пожаловаться устно или письменно во всех абсолютно случаях, связанных с получением им медицинской помощи по полису ОМС. Причем неважно, в каком регионе страны была получена им эта помощь - там, где гражданин живет и где он получил полис, или в ином, куда он выехал, например, в отпуск или в командировку.

В нормативной документации системы ОМС содержится возможный перечень жалоб. «Если в данном перечне человек не увидит ту причину, по которой лично он хочет обратиться в СМО, это не значит, что жаловаться не надо, - подчеркивают в Союзе страховых медицинских организаций. - Если гражданин считает, что его права в системе ОМС нарушены, то обратиться надо. Сотрудники страховой компании обязаны дать полноценный ответ по существу всех поставленных в обращении вопросов».

2 По каким поводам жалуются чаще всего

- обеспечение полисами ОМС,

- выбор / замена МО в сфере ОМС,

- выбор / замена врача в МО, к которому гражданин прикреплен,

- выбор / замена СМО,

- организация работы МО,

- санитарно-гигиеническое состояние МО,

- материально-техническое обеспечение МО,

- этика и деонтология медработников (то есть то, как доктор и медперсонал обращаются с пациентом),

- качество оказанной медпомощи,

- лекарственное обеспечение,

- отказ в медицинской помощи по программам ОМС,

- взимание денег за медицинскую помощь, которая должна оказываться бесплатно, по полису ОМС, то есть по программам ОМС.

3 Что делать, если страховая компания не помогает

Бывают случаи, когда застрахованный гражданин считает, что есть основания для жалобы на работу самой страховой компании. Контролирует работу страховщиков Территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Поэтому пожаловаться на работу сотрудников страховой компании можно их руководству, но можно также обратиться в адрес контролирующей организации - в Территориальный фонд ОМС.

4 Пошаговая инструкция: куда обращаться в первую очередь

- первая инстанция: главный врач или его заместитель по лечебной работе,

- департамент (министерство) здравоохранения вашего города, района, региона,

- страховая компания, которая выдавала полис ОМС,

- территориальное отделение ФОМС своего региона,

- суд, прокуратура.

Важно. Жалоба может быть подана и в устной форме, и по телефону, но лучше подать ее письменно. Так ваше мнение будет зафиксировано, его будет удобнее рассматривать, отслеживать все этапы документооборота.

5 Какие документы приложить к заявлению

Сама жалоба пишется в свободной форме. Во многих страховых компаниях, для удобства граждан, есть шаблоны, типовые бланки для обращений граждан.

В заявлении указывается, куда именно обращается гражданин (наименование госоргана или органа муниципального самоуправления, название страховой компании и т.д.). Можно обратиться к должностному лицу (указываются его фамилия, имя, отчество либо должность).

Требования к написанию обращения изложены в п.1 ст.7 59-го федерального закона.

При подаче жалобы гражданин имеет право представлять любые дополнительные документы и материалы либо обращаться с просьбой об их истребовании, в том числе в электронной форме. Это могут быть выписки из истории болезни, рецепты на лекарства, копии назначений на обследование, квитанции и чеки за медицинские услуги и т.д. - все зависит от причины жалобы.

6 Что делать, если нужные документы отсутствуют, потеряны, врач их не предоставил

Гражданину достаточно подать жалобу в страховую компанию и приложить те документы (оригиналы или копии), которые считает нужными. Чтобы провести полноценную проверку, СМО сама запросит недостающие документы.

7 Что будет в итоге проверки

Это зависит от ее результатов. Если, например, гражданин жаловался на качество оказанной медицинской помощи, страховая организация проведет так называемую целевую экспертизу качества медицинской помощи. Если выяснится, что пациент прав, и будут обнаружены какие-либо дефекты, медицинскую организацию, где он лечился, накажут. Обычно речь идет о штрафных санкциях. Кроме того, после проверки действует правило «обратной связи»: суть выявленных нарушений доводят до руководства клиники. Так что у главного врача появляется возможность сделать выводы и исправить работу своих подчиненных.

Кстати

Пациент прав не всегда

Несколько дней назад в Башкирии произошло ЧП: ожидавшая приема пациентка ранила врача из-за того, что медработник приняла коллегу вне очереди. Инцидент произошел в салаватской поликлинике. 24-летняя девушка ждала свою очередь перед рентген-кабинетом, но туда прошла экономист поликлиники. Девушка ворвалась в кабинет следом, схватила ручку и несколько раз полоснула ею врача по руке. Нападавшую нашли по полису, который, убегая, та оставила в поликлинике.

Врачи все чаще становятся жертвами неадекватного поведения пациентов. Ясно, что самосуд - это неприемлемо, все конфликты надо стараться разрешать цивилизованными методами.

«Случаи, когда во взаимоотношениях врач-пациент не прав последний, происходят достаточно часто, - комментирует руководитель рабочей группы совета по медицинскому страхованию Всероссийского союза страховщиков Алексей Березников. - И связано это зачастую с ошибочным представлением самого пациента о том, на что он может рассчитывать при обращении в медицинское учреждение. Например, некоторым пациентам кажется, что с ними недостаточно вежливо разговаривал врач или сотрудник регистратуры. После проверки выясняется, что услуги оказаны качественно, нарушения со стороны медицинской организации нет. Также пациенты не всегда понимают, что у доктора есть определенные законодательные обязательства. В ряде случаев родственники недовольны тем, что о тяжелой болезни пациенту сообщается напрямую, но они забывают, что есть 323-й федеральный закон, по которому врач обязан сообщить пациенту о диагнозе. Есть определенный процент жалоб на неблагоприятные исходы. К примеру, пожилой человек умирает от инфаркта миокарда, ему за 80 и это уже его третий инфаркт, родственники же уверены, что человека убили, не оказали должную помощь. Или пациент умирает от онкологии в 4-й стадии, но пациент сам уже много лет не проходил диспансеризации, не говоря уже об обращении к профильному специалисту. В таких случаях надо понимать, что есть течение заболевания, люди смертны и они могут скончаться в силу естественных причин, в том числе в результате запущенного заболевания.

В среднем процент необоснованных жалоб пациентов в страховые медицинские организации на качество оказанных медицинских услуг в зависимости от региона составляет порядка 8-10 процентов».

Ирина НЕВИННАЯ

В материале упоминаются: Компании, организации: Всероссийский союз страховщиков (ВСС) 12455 Персоны: Березников Алексей Васильевич

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »